大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，促进城乡居民基本医疗保障体系健康发展，维护城乡居民基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)《黑龙江省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》(黑政办规〔2024〕4号)《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》(黑医保发〔2021〕37号)《大兴安岭地区基本医疗保险地级统筹实施方案》(署办规〔2021〕2号)《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(黑医保发〔2023〕53号)等有关规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险坚持以下原则：

(一)应保尽保、保障基本、依法覆盖全民；

(二)个人缴费与政府补助相结合；

(三)以收定支、收支平衡、略有结余；

(四)坚持可持续发展，筹资标准和保障水平与全区经济社会发展程度相适应。

第三条 参保范围及统筹层次

覆盖除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。城乡居民基本医疗保险实行地级统筹，实现政策制度统一、基金统收统支、管理服务一体。

第二章 基金筹集

第四条 基金构成 

(一)个人缴纳的基本医疗保险费；

(二)政府补助资金；

(三)利息收入；

(四)其他合法收入。

第五条 个人缴费标准

城乡居民医保个人缴费标准按照国家、省要求确定。具体标准每年由地区医疗保障局会同地区财政局等有关部门在集中参保缴费期前向社会公布。

第六条 政府补助

政府补助标准按国家规定执行。政府补助由中央、省、县(市、区)级财政补助构成。

第七条 缴费方式

(一)城乡居民可根据自身需求，采取“线上或线下”灵活的参保缴费方式缴费，全面取消在常住地、就医地参加基本医保户籍限制。符合参保条件初次参保的城乡居民，应持身份证(新生儿需提供出生证明等材料),到所在乡镇(街道)、社区或当地医疗保险服务中心办理参保手续。续保的城乡居民通过掌上银行APP或二维码进行扫码缴费。

(二)特殊群体参保缴费。符合资助参保条件的医疗救助对象个人缴费部分，由医疗救助资金按规定分类资助参保；重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政部门给予定额补助，具体标准按相关文件规定执行。

(三)城乡居民基本医疗保险实行年度缴费。在国家、省统一安排部署下，健全参保长效机制，建立城乡居民连续参保和零报销人员的大病保险激励机制，持续巩固拓展全民参保成果。

第八条 城乡居民大病保险基金，由国家、省级医疗保障部门确定每年额度，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，无需个人额外缴费。

第九条 缴费时间

集中参保缴费期每年按照省级部门统一确定。出生90天内参保的新生儿、医疗救助对象、退出现役当年的军人及随军未就业配偶当年参加居民医保实行动态参保，缴费不受集中参保缴费期限制，只缴纳个人缴费部分。

第十条 待遇享受和等待期

城乡居民基本医疗保险的待遇享受期及等待期，根据参保人的实际缴费时间确定，具体规定按照省医疗保障部门相关规定执行。

已经连续2年(含)以上参加职工基本医疗保险的，中断缴费3个月内参加城乡居民基本医疗保险的，不设待遇享受等待期。

第三章 基金管理

第十一条 城乡居民医保基金主要用于支付城乡居民住院、普通门诊、门诊慢特病等费用。城乡居民医保基金纳入财政专户统一管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。

第十二条 城乡居民医保基金实行年度预决算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制基金收支预决算。

第十三条 建立健全城乡居民医保基金运行分析和风险预警制度，科学研判基金收支和保障能力趋势，及时化解基金运行过程中的风险，保障基金安全。

第十四条 城乡居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(以下简称“三项目录”)。参保居民发生在“三项目录”范围内的医疗费用，按照规定由城乡居民医疗保险基金支付。

第十五条 基金支付范围。目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施，甲类全额纳入医保报销范围；乙类药品、诊疗项目和医疗服务设施个人先行自付20%后纳入医保报销范围；丙类药品、诊疗项目和医疗服务设施不纳入报销范围；特殊药品、医用耗材支付标准按我区相关文件规定执行。

第十六条 基金不予支付范围：有下列情况之一的，城乡居民基本医疗保险和大病保险基金不予支付。

(一)应当从工伤保险基金中支付的；

(二)应当由第三人负担的；

(三)应由公共卫生负担的；

(四)在境外就医的；

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检；

(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第四章 基本医疗保险待遇

城乡居民医保可享受门诊统筹和住院待遇。城乡居民门诊统筹、居民“两病”、门诊慢特病统筹基金支出计入城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额内。

第十七条 门诊统筹待遇

(一)普通门诊

城乡居民基本医疗保险不设立个人账户，参保人员在定点医药机构就医发生的医疗费用(含在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用):年度累计起付标准为50元，年度最高支付限额为200元。一级及以下基层医疗机构支付比例为70%;二级医疗机构支付比例为60%;三级医疗机构支付比例为50%。遇省级统一调整标准时，按省统一规定执行。

(二)门诊“两病”

城乡居民基本医疗保险参保人员在二级及以下定点医疗机构就诊，由具有处方权的临床医师按诊疗规范开具“两病”诊断后，即可纳入“两病”门诊用药保障范围。高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药无起付标准，年度最高支付限额高血压为400元、糖尿病为600元。门诊医疗费用支付比例：二级医疗机构为70%、一级及以下基层医疗机构为80%。同时患有两种疾病的，待遇可以同时享受。

(三)门诊慢性病

符合备案的门诊慢性病发生在政策范围内的医疗费用，无起付标准，统筹基金支付比例为60%,年度最高支付限额依据病种不同，实行分类管理，具体标准按照我区有关规定执行。

(四)门诊特殊疾病(治疗)

符合备案的门诊特殊疾病(治疗)发生在政策范围内的费用，统筹金按相应病种支付比例予以支付，具体标准按照我区规定执行。

第十八条 住院待遇

(一)住院起付标准：三级定点医疗机构800元，二级定点医疗机构500元，一级及以下定点医疗机构300元。当年住院多次的，住院起付标准每年扣减3次。

(二)住院支付比例。扣除起付标准且属于政策范围内的医疗费用，由统筹金按比例核销。三级定点医疗机构70%,二级定点医疗机构80%,一级及以下定点医疗机构90%。一个自然年度内基本医疗保险基金的最高支付限额为8万元。

(三)参加城乡居民基本医疗保险的孕产妇住院分娩，发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，实行定额直接结算。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。具体为符合国家生育政策的孕产妇住院生产的费用，起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金按相关规定支付。最高支付限额为：正常产1000元、侧切1200元、剖宫产2100元。在异地发生的生育医疗费执行与本地同等政策。孕产妇因孕产并发症等高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。

(四)意外伤害的住院费用，其合规部分(没有第三方责任)在基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下部分，由医疗保险统筹基金按基本医疗住院标准支付。合规部分自付额度超出大病起付线后进入大病医疗保险支付，符合医疗救助范围的由医疗救助支付。

除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构发生的费用医疗保障基金不予支付。

第十九条 异地就医待遇

异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费

用，执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

异地就医住院起付标准：异地转诊转院、急诊抢救的参保人员住院(不区分医疗机构级别)报销起付标准1000元；非急诊且未办理转诊手续的其他临时外出自行就医人员，住院(不区分医疗机构级别)报销起付标准1200元。

异地就医住院报销比例：异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，支付比例在参保地相同级别医疗机构报销比例基础上降低15个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员，支付比例为在参保地相同级别医疗机构报销比例基础上降低25个百分点。

异地就医门诊待遇：异地安置人员备案后，门诊统筹、门诊“两病”、门诊特殊药品及门诊慢特病待遇结算标准与本地政策一致。转诊转院人员、临时外出就医(自行就医)人员备案后，门诊统筹、门诊特殊药品及门诊特殊(疾病)治疗待遇结算标准与本地政策一致；门诊慢性病、门诊“两病”费用不予支付。

第五章 大病保险

第二十条 城乡居民参保人员同步参加大病保险。大病保险资金从城乡居民医保基金中列支，城乡居民个人不缴费。

第二十一条 城乡居民参保人员当年累计发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定报销后，个人累计负担的超过大病起付标准的合规费用，纳入大病保险核销范围。纳入大病保险合规费用具体包括：个人起付标准以内费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、基本医疗保险最高支付限额以上部分合规医疗费用。不纳入大病保险合规费用具体包括：异地就医降低报销比例部分、住院和门诊特殊治疗费用乙类个人自付部分、医用耗材限额以上费用。住院医疗和门诊特殊治疗费用乙类个人自付部分，大病保险、医疗救助与基本医疗保险支付范围保持一致。

第二十二条 大病保险起付标准及支付比例

城乡居民大病保险起付线为1.5万元，年度最高支付限额为40万元。对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点，无最高支付限额。大病保险实行分段支付政策，大病保险政策范围内费用支付2万元以下部分支付比例为65%,2万元至5万元部分支付比例为70%,5万元以上部分支付比例为75%。

第六章 医疗服务与管理

第二十三条 跨年度住院的参保居民，医疗费用连续累计，按出院日期享受所在年度医保待遇。

第二十四条 部门职责

医疗保障部门负责贯彻落实上级医保政策规定，制定全区城乡居民医疗保险政策，负责城乡居民医保基金的支付和管理，对各县(市、区)医保部门进行指导、培训和监督检查。财政部门按照事权与支出责任相适应原则落实财政补助政策，牵头做好城乡居民基本医疗保险基金预决算工作；税务部门负责城乡居民医保费用征收和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对，协助做好参保动员工作；审计部门按规定对城乡居民医保基金开展审计工作；卫生健康部门负责对定点医疗机构的日常管理和监督工作，协助开展新生儿参保工作；民政部门按照部门职责做好相关救助人员的认定工作，并向医保部门提供相关数据及信息；教育部门负责协调督促幼儿园、中小学、高等院校在校学生的参保工作，协助开展政策宣传工作；农业农村部门负责按照有关规定做好易返贫致贫人口(包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口)、返贫致贫人员类别的身份核实和认定，并向医疗保险服务中心提供相关数据及信息；残联部门负责按月向医保部门提供重度残疾人认定信息。

第七章 附则

第二十五条 任何组织和个人有权对违反社会保险法律法规的行为进行举报、投诉，有权处理的部门应当及时处理。对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金的行为，经查证属实的，由医疗保障部门及相关部门责令追回医疗保险基金。

第二十六条 任何单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金和医疗保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关，依法追究刑事责任。

第二十七条 本《办法》自2026年1月1日起施行，有效期至2030年12月31日。《大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险暂行办法》(大署医保联规〔2023〕1号)同时废止。此办法执行期间，遇省级统一调整标准时，按省统一规定执行。