黑龙江省职工基本医疗保险个人账户共济使用经办规程（试行）

第一章 总则

第一条按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《黑龙江省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）要求，为进一步发挥职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）统筹共济功能，提高个人账户使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现个人账户在开通联网结算的定点医药机构直接共济使用以及代缴黑龙江省城乡居民基本医疗保险费，特制定本规程。

第二条本规程适用于黑龙江省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在黑龙江省内就医购药个人负担部分以及缴纳城乡居民基本医疗保险发生的费用。

第二章 使用范围及对象

第三条城镇职工个人账户共济使用的对象为本人的配偶、父母和子女。父母、配偶、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。

第四条参保人员个人账户共济授权对象（以下简称“授权人”），目前仅限于黑龙江省内城镇职工基本医疗保险参保人员。参保人员个人账户共济使用对象（以下简称“使用人”），目前仅限于黑龙江省内城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。如后期国家推进跨省共济，从其规定及时调整。

第五条参保人员个人账户共济使用支付范围为使用人在黑龙江省内定点普通门（急）诊、门诊慢特病、住院结算时应由个人负担的费用，在黑龙江省内医保定点零售药店持本人社保卡或医保电子凭证为共济对象购买药品、医疗器械、医用耗材以及缴纳使用人参加黑龙江省城乡居民基本医疗保险费。

第三章 账户绑定与解绑

第六条个人账户共济绑定可以通过国家医保服务平台APP、“龙江医保”微信公众号、个人网厅、12393-5G视频办和经办窗口进行办理。授权人可绑定多名使用人，绑定人数最多为10人，且解绑和绑定次数不受限。使用人只能被1名授权人绑定，如需更改授权人，需由授权人解绑，使用人无法自行解绑。

第七条查看绑定记录和解绑。授权人可以通过国家医保服务平台APP、“龙江医保”微信公众号、个人网厅找到“共济账户授权记录查询解绑模块”，可以查看本人的授权记录；授权人如需解除与使用人的共济授权，也可在此模块进行解绑操作。使用人通过国家医保服务平台APP、“龙江医保”微信公众号、个人网厅使用“账户查询模块”，可查看被授权记录。也可到医保经办部门或者通过12393-5G视频办，提供本人身份证件查看或办理相关事项。

第四章 就医购药管理

第八条个人账户共济绑定对象必须参加黑龙江省城镇职工医疗保险或黑龙江省城乡居民基本医疗保险，且共济对象的医保电子凭证或社会保障卡能正常使用。

第九条共济对象看病就医时需使用本人医保电子凭证或社会保障卡。

第十条因授权人提供信息不实、虚假承诺等导致的个人账户资金损失、甚至触犯法律法规等不良后果由授权人承担。

第十一条个人账户共济使用。全省已实现医保联网结算的定点医药机构均作为个人账户共济使用结算医疗机构，纳入个人账户共济使用结算业务。共济对象就医结算时，应由个人负担的金额，优先使用共济对象个人账户支付，不足部分由授权人个人账户支付。授权人个人账户支付后仍不足的，现金支付。

第十二条共济对象在省内定点医药机构就医时，享受参保地规定的就医待遇。共济对象就医结算时，由授权人个人账户支付的部分，定点医疗机构先行垫付后，向就医地医保经办机构申报结算。

第十三条使用人产生零星报销业务时，个人账户部分不允许共济使用。

第十四条授权人个人账户共济使用支付金额不参与授权人本人职工医保门诊起付线累计。共济对象共济使用支付金额参与使用人门诊起付线累计。

第十五条各统筹区医保部门应将定点医药机构提供个人账户共济结算服务纳入监管和考核范围。

第五章 参保缴费管理

第十六条缴费渠道。授权人登录“龙江医保”微信公众号中“个人账户代缴城乡居民医保费”功能模块发起代缴申请后，医保系统对其个人账户进行扣款。

第十七条缴费条件。个人账户余额大于等于城乡居民医保费。不足以支付居民医保个人缴费金额的，无法完成扣款。

第十八条缴费时间。集中缴费期参照当年城乡居民医保缴费政策。

第十九条退费条件。在待遇期启动前可以由被授权人在参保地医保经办机构发起退费。

第六章 费用清算

第二十条定点医药机构发生费用经智能审核费用后，扣除违规费用后正常清算。

第二十一条本统筹区个人账户共济绑定后在定点医药机构发生的费用，定点医药机构月申报后，需在申报期限结束后30个工作日进行拨付；年终清算按照国家相关文件要求规定时限进行拨付。

第二十二条家庭共济清算，每月30个工作日内对上月发生共济账户医疗费用支出进行清算，共济支出不做预留，授权人统筹区按清算金额进行上解，由省医疗保障服务中心统一对使用人所在统筹区进行划拨。

第二十三条医疗费用的审核标准按就医地相关规定执行。参保地医保经办机构对就医地医保经办机构审核的个人账户共济费用有异议的，可要求就医地医保经办机构复核。复核后仍有争议的，可提交省医疗保障服务中心协调解决。

第二十四条审核确认后的违规个人账户共济费用，由就医地医保经办机构按本地医保定点服务协议相关内容进行处理。违规金由就医地医保经办机构在拨付定点医疗机构的费用时扣除。

第二十五条各统筹区发生的跨统筹区和本统筹区内跨险种职工医保个人账户共济费用，由省级经办机构统一定期清算。本统筹区内职工医保个人账户共济费用，由各统筹区直接结算。

第二十六条省内异地就医费用中个人账户共济支出部分在地区间实行先预付后清算，不单独设置结算账户，与现行异地就医结算账户合并使用。预付金管理和异地资金清算工作，遵照《关于进一步做好全省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（黑医保发〔2022〕54号）文件要求执行。

第七章 附则

第二十七条本规程由黑龙江省医疗保障服务中心负责解释。国家医保局如对该工作有其他部署，从其规定。

第二十八条本规程自2024年7月1日起开始实施。