规范门诊特殊治疗、特殊药品备案经办流程

为进一步优化门诊特殊治疗、特殊药品备案经办流程，方便群众享受医疗保障待遇，根据《关于优化调整门诊特殊疾病（治疗）政策的通知》（大署医保规〔2022〕3号）、《关于进一步规范职工门诊特殊疾病（治疗）管理的通知》（大署医保规〔2023〕1号）文件，特制定本经办规程。

一、门诊特殊治疗、特殊药品备案

（一）定点医疗机构依据门诊特殊治疗、特殊药品诊断标准开展门诊特殊治疗、特殊药品认定工作，认定需要申请人提供本人病历资料，到大兴安岭地区区域内二级及以上定点医疗机构进行备案认定。定点医疗机构相关科室主任医师（根据实际情况医疗机构相关科室无主任医师，可放宽至副主任医师）填写备案表，写清治疗方案，包括治疗方法、药品名称、剂量、用法等。经医疗机构医保办审核后，将备案信息直接录入医保系统即可生效。定点医疗机构要严格按照政策条件，不得超病种范围审批，超目录限制用药，同时留存认定材料，医保服务中心对门诊特殊治疗认定情况定期进行稽核检查。

（二）异地参保人员可由异地二级及以上的定点医疗机构具有资质的医生填写备案表，写清治疗方案，包括治疗方法、药品名称、剂量、用法等。经异地定点医疗机构医保办审核后，申请人（或代办人）提供备案表、病历资料拿回参保地医保经办机构进行备案。

（三）备案表一式二份，备案机构、参保人员各一份，参保人员凭备案表就医购药或核销，参保人员备案后如需更换备案项目，需重新备案。日间手术无需填写备案表，符合卫健部门发布的日间手术病种，可按住院规定进行核销。

（四）特殊药品实行“五定”管理，即定患者、定点医疗机构、定点责任医生（责任医师为特药认定专家或定点医疗机构确认备案的相关疾病责任医师）、定处方、定药店。参保人员备案药品属于特殊药品，备案成功后应在备案医疗机构或指定一家定点药店进行购药，一经选定原则上不可变更，如变更需重新备案。在用药周期内需要调整种类的，也需重新备案。

二、其他要求

1.备案表在除药品通用名、用药剂量、用药频次等非关键信息处有涂改，无其他不符合备案标准情况下，应予以正常备案。

2.备案表药品名称应为药品通用名，如药品通用名中有错别字，但不会产生指向其他药品情形，经备案患者（或代办人）签名确定报销药品正确通用名的，无其他不符合备案标准情况下，应予以正常备案，后续手工核销应按患者（或代办人）确认的药品通用名核销。

3.若发生药品通用名、用药剂量、用药频次等关键信息涂改，需医生在错误处或更正处签章，无其他不符合备案标准情况下，应予以正常备案。

4.门特备案表医生确定的治疗方案使用多种药品时，有不符合备案条件的药品，需由医生涂改后盖章或患者（或代办人）签名确认已知某药品不予核销后予以备案。

5.门特药费审核备案表剂量与处方剂量不一致时，应以备案表备案药品剂量核销，超量不予核销，如患者确因病情需加大药量，需重新填写备案表，重新备案后不超量方可进行核销。

大兴安岭地区行政公署医疗保障局办公室               

2025年11月1日